TJSC Uma paciente com obesidade mórbida que teve negada a realização de cirurgia bariátrica será indenizada por seu plano de saúde em R$ 15 mil. A decisão é da 6ª Câmara de Direito Civil do TJ e confirma sentença da comarca da Capital. A empresa havia negado a intervenção por entender não presentes os requisitos necessários para tanto: comprovantes de estar acometida pela obesidade mórbida por período superior a cinco anos e de ter se submetido a tratamento conservador por pelo menos dois anos. No mais, a apelante acrescentou que a negativa de pagamento não tem o condão de gerar dano moral, e que o simples inadimplemento contratual não é suficiente para atribuir-lhe o dever de indenizar. Este, contudo, não foi o entendimento dos magistrados. O procedimento, segundo os autos, foi indicado por quatro especialistas, com a informação de que a paciente apresentava uma série de doenças crônicas que só poderiam ser resolvidas a partir da cirurgia. "Prescrita a cirurgia pelo médico assist...

TJSC A 6ª Câmara de Direito Civil do TJ rejeitou apelação de empresa de plano de saúde contra sentença que declarou nula cláusula de contrato que determinava reajuste de mensalidade com base na mudança de faixa etária. A sentença, agora confirmada, ordenou ainda que a empresa só aplique aumentos com base nas regras da ANS - Agência Nacional de Saúde. A operadora foi condenada à restituição das quantias pagas indevidamente, corrigidas, e a suspender a cobrança do reajuste, sob pena de multa diária no valor de R$ 500. Em seu apelo, a recorrente sustentou que as duas leis que regulam o tema (9.656/1998 e 10.741/2003) são posteriores à avença e não aplicáveis ao caso, em razão do princípio da irretroatividade das leis. Mas a câmara nada acolheu por entender que a empresa não conseguiu comprovar que a autora faz uso de seus serviços de forma correspondente à constraprestação cobrada. A decisão foi unânime (Apelação Cível n. 2014.017866-7). Américo Wisbeck, Ângelo Medeiros, Daniela Pacheco C...

TRF3 Decisão do desembargador federal Johonsom di Salvo, da Sexta Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região, obriga plano de saúde a custear cirurgia de implante transcateter de bioprótese valvar aórtica (Tavi) a idoso de 85 anos, beneficiário de convênio médico. Segundo a decisão, a empresa deve se responsabilizar pelo pagamento, inclusive, dos equipamentos, medicamentos e materiais pertinentes, em face do risco de morte existente. De acordo com o processo, o quadro de saúde do paciente é gravíssimo e de alto risco. A equipe médica solicitou autorização do convênio médico para realização do procedimento denominado Tavi. No entanto, o Plano de Saúde negou a solicitação, por não estar o tratamento incluído no rol de procedimentos autorizados, insistindo que o autor deve se submeter ao procedimento de cirurgia tradicional. Após ter o pedido de antecipação de tutela indeferido, o advogado do idoso ingressou com agravo de instrumento solicitando a reforma da decisão. Ao analisar o ca...

TJSC A 4ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça condenou uma cooperativa de serviços médicos do Vale do Itajaí ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 15 mil, em benefício de uma paciente portadora de câncer, que não pôde contar com o amparo do plano de saúde em momento de necessidade. A consumidora foi diagnosticada com câncer de mama, sendo-lhe indicada a realização de radioterapia 3D, cuja autorização foi negada pela recorrida, por se tratar de tratamento sem cobertura contratual. Em apelação, a paciente alegou que a recusa do procedimento lhe causou forte aflição psicológica, pois o tratamento solicitado tinha o objetivo de evitar o avanço da doença. Para o desembargador Eládio Torret Rocha, relator do processo, o descumprimento do contrato obstaculizou a cura da recorrente, agravando o seu frágil e precário estado de saúde. "Não há negar que a recorrente se viu desamparada pelo plano de saúde quando dele mais necessitou, sofrendo, indubitavelment...

TJSP Decisão da Vara do Juizado Especial Cível do Foro Regional de Itaquera, na Capital, determinou que uma operadora de plano de saúde dê continuidade aos atendimentos de pré-natal, serviços de parto e acomodação pós-parto, sem a cobrança de qualquer ônus, para uma gestante que teve seu plano suspenso em razão de mudança de faixa etária. A autora é dependente de seguro empresarial que tem como titular sua mãe. Com 36 semanas de gestação, descobriu, por um telefonema, que só teria direito aos serviços até os 20 anos de idade. Em sua decisão, o juiz Eduardo Francisco Marcondes afirma que não há no contrato cláusula prevendo a situação específica de uma mulher grávida, o que mereceria atenção especial, por se tratar de questão peculiar à natureza feminina e que impede a adesão a qualquer outro plano de assistência saúde. “A solução dessa questão passa pela avaliação do equilíbrio da relação jurídica contratual. Se, por um lado, é possível o reconhecimento de abusividade em cláusulas cont...

TRT2 A 11ª Turma do TRT da 2ª Região manteve a decisão de primeiro grau que determinava a uma siderúrgica a coparticipação no custeio do plano de saúde do trabalhador. No caso, o operário, por sofrer de câncer no estômago, foi aposentado por invalidez. Ele afirmou que, até a data da aposentadoria compulsória, a empresa custeava 50% das despesas com o plano de saúde. Após a aposentadoria, no entanto, a siderúrgica simplesmente deixou de arcar com a diferença. Por esse motivo, o trabalhador ingressou com ação trabalhista a fim de restabelecer o custeio patronal, o que foi reconhecido pelo juízo de primeiro grau. Ao apreciar o apelo da empresa, o relator, desembargador Eduardo de Azevedo Silva, destacou que "o plano de assistência foi mantido a partir da jubilação, muito embora o autor tenha deixado de receber o subsídio da empresa. O autor, em razão disso, se viu doente e obrigado a pagar o custo integral do plano. Só que a aposentadoria por invalidez não suspende todas as obrigaçõe...

O GLOBO - ECONOMIA - DEFESA DO CONSUMIDOR Um dos tipos de ação mais levados à Justiça, para redução do valor das mensalidades, é o de reajuste dos planos de saúde em idades próximas aos 60 anos, que chegam a mais que triplicar. O aumento, considerado elevado por muitos especialistas, está de acordo com a lei dos planos de saúde, mas é visto como abusivo pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Ele ocorre em um momento em que boa parte dos segurados já está aposentada ou em vias de se aposentar, com a consequente redução do salário e o natural crescimento das despesas com exames, consultas e remédios. Especialistas afirmam que ações na Justiça têm conseguido limitar os aumentos à faixa dos 30%. Mas a vitória não é sempre garantida. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que o valor para a última faixa etária (de 59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o da primeira (de zero a 18 anos), o que representa uma diferença de até 500%. As regras estabelecem, aind...

TRF1 A 5.ª Turma do TRF da 1.ª Região, por meio da relatoria do desembargador federal Souza Prudente, negou provimento ao apelo de administradora de plano de saúde que recusou a segurado o custeio de prótese conhecida por “esfíncter artificial. O servidor havia feito o requerimento ao plano de saúde dos Correios, do qual era segurado, de acordo com laudo do médico; visto que, após cirurgia que retirou tumor da próstata, ocorreu uma incontinência urinária não resolvível pelos tratamentos convencionais. Contudo, o pedido foi negado ao argumento de que o tratamento seria desnecessário, segundo parecer da auditoria do referido plano de saúde. A sentença entendeu que, o que se discutia era a necessidade ou não do tratamento requerido e não a existência do problema. O juiz de primeiro grau afirmou: “Ficou constatado que a Insuficiência esfincteriana do autor não responde a tratamentos conveniados como o de ‘sling’ e que o único tratamento para o autor seria o esfíncter artificial.” Ocorre qu...

TJSP A 1ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros, na Capital, determinou que uma operadora de planos de saúde pague as despesas de tratamento de obesidade mórbida a um cliente. O autor alegou que necessita se submeter a uma cirurgia denominada septação gástrica por videolaparoscopia, procedimento adequado para tratar a enfermidade, porém o plano não autorizou a operação, sob a alegação de que uma cláusula contratual afastaria a cobertura pretendida. O juiz Régis Rodrigues Bonvicino esclareceu que a exclusão de moléstias em contratos de saúde é nula. Não só a legislação da área como o Ministério da Saúde, pela Portaria nº 1.075 – que prevê sobre a obrigatoriedade de cobertura para tratamento de obesidade mórbida pelos planos – amparam sua decisão. “A grande verdade é que a requerida ignora, por conveniência própria, a essência do objeto do contrato de seguro-saúde e o conteúdo social da avença firmada. A resistência da ré é, também, totalmente incompatível com o princípio da boa-fé co...

O GLOBO - ECONOMIA - 19.1.14 Com a entrada em vigor do Estatuto do Idoso, há exatamente dez anos, os planos de saúde ficaram proibidos de aplicar reajustes por faixa etária a partir dos 60 anos. Por isso, quando o cliente completa 59 anos, as empresas fazem a última correção com base em idade, com aumentos de até 138%. Embora em muitos casos tais percentuais estejam expressos em contrato, como determina a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), respeitem a Lei dos Planos de Saúde (1999) e a norma da reguladora, que limita o valor da mensalidade da última faixa a até seis vezes o da primeira - ou seja, a mensalidade a partir dos 59 anos pode custar até 500% mais do que a que se paga até os 18 anos -, tais reajustes assustam o consumidor e podem inviabilizar financeiramente a manutenção do contrato. Quem tenta argumentar com a empresa recebe um “não” sobre a possibilidade de redução ou fica sem resposta. Para alterar o reajuste, só entrando na Justiça com base no Código de Defesa do...